MODEL TANGGAPAN.MASYARAKAT.DPD

FORMULIR TANGGAPAN MASYARAKAT
TERHADAP DOKUMEN PENCALONAN PERSEORANGAN PESERTA PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH

	…………..……, ………………………..	

	Kepada Yth.
Ketua Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota*) ……………………
di –
…….....................
	
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama	: ……………………………….............
NIK	: ……………………………….............
Tempat/Tanggal Lahir	: ……………………………….............
Jenis Kelamin	: ……………………………….............
Status Perkawinan	: ……………………………….............
Pekerjaan 	: ……………………………….............
Alamat 	: ……………………………….............
No. Telp/HP	: ……………………………….............
Alamat Surat Elektronik	: ……………………………….............
A.	Menyampaikan masukan dan tanggapan terkait dokumen dukungan bakal calon anggota DPD bahwa saya BUKAN PENDUKUNG bakal calon anggota DPD Provinsi …………………………………………………………… atas nama …………………………………………………………………
B.	Menyampaikan masukan dan tanggapan terkait Daftar Calon Sementara anggota DPD dengan uraian sebagai berikut:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
C.	Masukan dan tanggapan ini dilampiri dengan dokumen sebagai berikut:
1.	KTP-el
2.		
3.		
4.		
Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya. 
Pemberi Tanggapan,

(.........................................)
Keterangan:
1.	*) Pilih salah satu 
2.	A diisi untuk tanggapan pendukung, B diisi untuk tanggapan terhadap DCS