MODEL TANGGAPAN.MASYARAKAT-PARPOL

FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT
TERHADAP KEABSAHAN DOKUMEN PERSYARATAN 
PARTAI POLITIK 

	Tempat …………………, Tgl …../……./20……	

Nomor	: ..................................
Sifat	: ..................................
Lampiran	: ..................................
Perihal	: ..................................
..................................	Kepada Yth.
Ketua Komisi Pemilihan Umum /Provinsi …/Kabupaten/Kota …*)
di –
…….....................	

1.	Pelapor
a. 	Nama	: ……………………………….............
b. 	Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM)   	: ……………………………….............
c. 	Tempat/Tanggal Lahir	: ……………………………….............
d. 	Jenis Kelamin	: ……………………………….............
e. 	Pekerjaan 	: ……………………………….............
f.	Kewarganegaraan	: ……………………………….............
g.	Alamat 	: ……………………………….............
h.	No.Telp/HP	: ……………………………….............
i.	E-mail	: ……………………………….............

2.	Uraian tanggapan/masukan:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

3.	Bukti-Bukti:
a. ……………………………………………...……………………………………………
b. ……………………………………………...……………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………………

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 

Pelapor

(................................................)
Keterangan:
*) Pilih salah satu 
*menyertakan Salinan KTP-el, Paspor, Kartu Keluarga atau dokumen kependudukan lainnya.