MODEL TANGGAPAN.MASYARAKAT.KWK	

FORMULIR TANGGAPAN MASYARAKAT
TERHADAP PENCALONAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*) ...

			..., ...
Yth.	Ketua Komisi Pemilihan Umum
	Provinsi/Kabupaten/Kota*) ...
	di -
		...		 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama	: ...
NIK	: ...
Tempat/Tanggal Lahir	: ...
Jenis Kelamin	: ...
Status Perkawinan	: ...
Pekerjaan 	: ...
Alamat 	: ...
No. Telp/HP	: ...
Alamat Surat Elektronik	: ...

A.	Menyampaikan masukan dan tanggapan terkait Pasangan Calon/ Calon Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) ... atas nama ... dengan uraian sebagai berikut:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
B.	Masukan dan tanggapan ini dilampiri dengan dokumen sebagai berikut:
1.	KTP-el
2.		
3.		
4.		

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya. 

Pemberi Tanggapan,

(...)
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu