MODEL TANGGAPAN.DUKUNGAN.KWK	

FORMULIR TANGGAPAN ATAS DUKUNGAN 
BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*) ..............

	…………..……, ………………………..	

	Kepada Yth.
Ketua Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan Provinsi/Kabupaten/Kota*) ……………………
di –
…….....................	

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama	: ……………………………….............
NIK	: ……………………………….............
Tempat/Tanggal Lahir	: ……………………………….............
Jenis Kelamin	: ……………………………….............
Status Perkawinan	: ……………………………….............
Pekerjaan 	: ……………………………….............
Alamat 	: ……………………………….............
No. Telp/HP	: ……………………………….............
Alamat Surat Elektronik	: ……………………………….............
menyampaikan tanggapan bahwa saya BUKAN PENDUKUNG Bakal Pasangan Calon Perseorangan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) ………………………………………... atas nama:
1.	Bakal Calon Gubernur/Bupati/Walikota*) 	: ………………...........…………………
2.	Bakal Calon Wakil Gubernur/ Bupati/Walikota*): ……………….........................…
Formulir tanggapan atas dukungan ini dilampiri dengan dokumen sebagai berikut:
1.	KTP-el
2.		

	
	
Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia dihubungi oleh pihak Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan Provinsi/Kabupaten/Kota untuk melakukan klarifikasi.

Pemberi Tanggapan,

(...............................................)
Keterangan:
*) Pilih salah satu