Provinsi
Kabupaten/Kota
Jenis Identitas
File Identitas
Salinan KTP-el, Paspor, Kartu Keluarga atau dokumen kependudukan lainnya (Max 1MB, jpg/jpeg)
Tempat dan Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Nomor Telepon dan Handphone
File Bukti (Max 5MB, pdf/zip)
Unggah Form Tanggapan Masyarakat (Max 1MB, pdf/jpg/jpeg)